A   A  A    |  

 

           กรุณากรอกข้อมูลด้านล่างนี้ตามความเป็นจริงให้ครบถ้วนเพื่อให้เจ้าหน้าที่สามารถติดต่อกลับไปยังท่าน เพื่อยืนยันเวลานัดหมายอีกครั้ง

* ชื่อ – สกุล :
* อายุ:
* เบอรโทรศัพท์ที่ติดต่อสะดวก :
* อีเมลล์ :
ค่าสายตา :
 ตาซ้าย สั้น ยาว เอียง
ตาขวา สั้น ยาว เอียง
โรคประจำตัว :
แพ้ยา :
ยาที่ทานประจำ :
* วันที่สะดวก :
* ตรวจประเมินสภาพตา
ก่อนทำเลสิค LASIK
8.30 น.
12.30 น.
แพทย์ :
 ไม่เจาะจง
  เจาะจง  ระบุชื่อแพทย์